Licencia Médica; Organismo competente; Cotizante Isapre.

Dictamen 3387-2020, de 28 de octubre de 2020, Superintendencia de Seguridad Social.

En aquellos casos en que un afiliado opta por desafiliarse de una ISAPRE, la extensión del contrato comprende hasta el último día del mes en que finalice la respectiva incapacidad, si al día de término del contrato se encuentra afectado por algún accidente o enfermedad, sean estos reposos continuos o discontinuos o, en su caso, por diferente diagnóstico médico. Lo anterior, salvo que el término del contrato se deba al incumplimiento de las obligaciones del contrato, el que sólo cubrirá hasta el día de término de la licencia médica vigente.

1. La ISAPRE ha solicitado a esta Superintendencia un pronunciamiento en relación a la extensión o prórroga del contrato de salud con ocasión de la presentación de licencias médicas de origen común y maternal incluidas las licencias médicas preventivas parentales en aquellos casos en que se produce cambio de afiliación a otra ISAPRE o FONASA.

2.- Sobre el particular, cabe señalar que conforme lo establece el inciso séptimo del artículo 197 del D.F.L. N°1, de 2005, del Ministerio de Salud, en el evento que al día del término del contrato por desahucio el cotizante esté en situación de incapacidad laboral, el contrato se extenderá de pleno derecho hasta el último día del mes en que finalice la incapacidad y mientras no se declare la invalidez del cotizante. Ahora bien, si el término del contrato obedece a incumplimiento grave de las obligaciones rige el artículo 201 del citado D.F.L. caso en el que la ISAPRE debe comunicar por escrito tal decisión al cotizante, los beneficios, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas, seguirán siendo de cargo de la Institución, hasta el término del mes siguiente a la fecha de su comunicación o hasta el término de la incapacidad laboral, en caso de que el cotizante se encuentre en dicha situación y siempre que este plazo sea superior al antes indicado.

De este modo, corresponde que la cobertura por licencias médicas del afiliado que opta por desafiliarse de una ISAPRE comprenda hasta el último día del mes en que finalice la respectiva incapacidad cuando al día de término del contrato se encuentre afectado por algún accidente o enfermedad, sean estos reposos continuos o discontinuos y por el mismo o, en su caso, por diferente diagnóstico médico. Por el contrario, no corresponde la cobertura en cuestión más allá del último día del mes del contrato prorrogado. Por su parte, la cobertura por licencias médicas del afiliado que ha incumplido las obligaciones del contrato que se vea afectado por una incapacidad al día de término del contrato perdurará hasta el término de la respectiva licencia médica.

3. Ahora bien, la materia que regula el D.FL. N°1 antes referido, es la incapacidad de origen común o maternal.

Al respecto, cabe señalar que esta Superintendencia, en uso de las atribuciones y facultades que le confiere el artículo 3º de la Ley 21.247, emitió las Circulares N°s 3425 y 3527, que regulan la licencia médica preventiva parental, contexto dentro del cual dicho reposo fue caracterizado como Tipo 1, es decir vinculada con una incapacidad de origen común. Por tanto, a juicio de esta Superintendencia, si el día del término del contrato por desahucio el cotizante se encuentra haciendo uso de una licencia médica preventiva parental, dicho contrato debe entenderse extendido, de pleno derecho, hasta el último día del mes en que finalice la respectiva licencia médica. A su turno, si luego de prorrogado el contrato de salud hasta el último día del mes en que finalizó la citada licencia, el trabajador hiciere uso de un nuevo reposo continuo o discontinuo- por ejemplo, una licencia médica preventiva parental- corresponderá a la nueva entidad de afiliación asumir la cobertura más allá del último día del mes del contrato ya prorrogado.

Cabe precisar que no corresponde considerar como incapacidad, para los efectos precedentemente aludidos, al permiso postnatal parental, por cuanto se trata de un beneficio que tiene por objeto el fomento del apego y la co-responsabilidad parental. De esto modo, si el día de término del contrato por desahucio o por incumplimiento de las obligaciones contractuales el trabajador se encuentra haciendo uso de permiso postnatal parental, esta Superintendencia estima que no deben operar las coberturas del inciso séptimo del artículo 197 ni del artículo 201 del D.F.L. N°1 ya aludidas, debiendo la nueva entidad de afiliación de salud asumir la cobertura.

Sin perjuicio de lo anterior, se debe tener presente que las incapacidades de origen maternal como la licencia médica por descanso prenatal, postnatal y por enfermedad grave del niño menor de un año, son finalmente de cargo del Fondo Único de Prestaciones Familiares, por lo que, lo expresado en relación a la cobertura en materia de licencias médicas de origen maternal resulta pertinente indicarlo sólo para efectos de determinar la entidad que rendirá los montos pagados al trabajador.

4. En consecuencia, esta Superintendencia comparte lo señalado en el Oficio Ord. SS N° 1858 de la Superintendencia de Salud, de fecha 20/09/2018, que se pronuncia sobre la extensión o prórroga del contrato de salud con ocasión de la presentación de licencias médicas de origen común y maternal, criterio que coincide con la reiterada jurisprudencia de este Organismo contenida, entre otros, en sus Dictámenes N°s 42.855‐2018 y 1583‐ 2019, conforme a los cuales se establece que en caso de término del contrato por desahucio el cotizante esté en situación de incapacidad de origen común o maternal, el contrato se extenderá de pleno derecho hasta el último día del mes en que finalice la incapacidad, sean estas licencias médicas continuas o discontinuas. Ahora bien, si el término del contrato obedece al incumplimiento de las obligaciones del contrato y el trabajador se ve afectado por una incapacidad de origen común o maternal al momento que debía éste concluir, el contrato cubrirá hasta el día de término de la licencia médica vigente.